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透析中低血壓的原因、處理與防治

2023-09-19

血透中低血壓,一般指透析中收縮壓下降≥20 mmHg1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓下降10 mmHg以上,同時(shí)伴有低血壓癥狀。血透中出現(xiàn)癥狀性低血壓,輕者可能會(huì)無(wú)明顯表現(xiàn),血壓明顯下降的患者則會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、腰酸背痛、胸痛嘔吐、肌肉痙攣、心絞痛、意識(shí)障礙、昏迷、危及生命等。


血透中低血壓是血透患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,約發(fā)生于20%~30%血透人群,尤其易發(fā)于老年和糖尿病所致患者中。透析中低血壓的發(fā)生,嚴(yán)重影響了透析治療以及透析的充分性,導(dǎo)致心腦等重要器官損傷,降低了患者的生存質(zhì)量和中長(zhǎng)期生存。因此對(duì)患者透析中低血壓的發(fā)生進(jìn)行原因分析,做好處理與防治,尤為重要。

一、原因分析:
一般來(lái)講透析中低血壓主要有三個(gè)方面的因素:
1. 心臟本身:如心臟瓣膜病變、心律失常、心包積液、心力衰竭等,對(duì)透析中低血壓的發(fā)生有明顯影響。
2. 有效循環(huán)血容量:透析過(guò)程中水分在透析器從血液中超濾到透析液中,使血液的容量減少,有效循環(huán)血容量隨之減少。同時(shí)組織間液和細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入血液以彌補(bǔ)血容量的下降,這是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程。如果超濾過(guò)快,血容量補(bǔ)充遲于超濾,有效循環(huán)血容量迅速減少,會(huì)導(dǎo)致低血壓發(fā)生。
3. 血管張力:透析材料的生物相容性會(huì)引起體內(nèi)變化,包括一些生物活性物質(zhì)的激活如C3aC5a等好,甚至緩激肽系統(tǒng)也可能活化,影響血管活性,改變了血管張力或血管對(duì)活性物質(zhì)的敏感性,造成低血壓的發(fā)生。

常見(jiàn)的透析中低血壓的原因有:
1.過(guò)度容量不足或低鈉血癥:
2.過(guò)高的超濾率;
3.透析中大量進(jìn)食;
4.不穩(wěn)定的心血管狀態(tài);
5.嚴(yán)重貧血;
6.低蛋白血癥;
7.長(zhǎng)期高血壓,抗高血壓藥物治療。

二、透析中低血壓的處理
降低血泵速度至150mL/min--200mL/min。
降低或停止超濾(打到隔離位)
使患者取頭低腳高位。
吸氧。
輸注高滲透壓液體或生理鹽水糾正低血壓。
靜脈注射高滲液體,如50%葡萄糖(非糖尿病患者)40mL、10%氯化鈉溶液20 mL 緩慢靜推,或必要時(shí)輸注白蛋白液等。
如低血壓仍不能糾正,輸注 100~200 mL生理鹽水。
5min測(cè)定1次血壓,直到血壓穩(wěn)定為止。
如果經(jīng)過(guò)輸注500ml鹽水仍然不能糾低血壓,停止透析治療。
通知醫(yī)生,可按醫(yī)囑給予多巴胺或多巴酚丁胺緩慢靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴。
?記錄到透析治療記錄中。
注意:如果低血壓發(fā)生在透析治療的最后30min內(nèi),停止治療比輸注鹽水糾正低血壓更加有益。



加強(qiáng)健康教育,采用簡(jiǎn)單通俗易懂的方法,積極宣傳血液透析的相關(guān)知識(shí),讓患者了解疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,血液透析的目的及透析過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥,消除患者緊張,焦慮情緒,提高執(zhí)行醫(yī)囑的依從性,也同樣重要。

三、透析中低血壓的預(yù)防:
準(zhǔn)確評(píng)估干體重:達(dá)不到充分透析的患者應(yīng)減少進(jìn)食含水多的食物,限制鹽的攝入,避免脫水量過(guò)大,在稱(chēng)體重時(shí)要準(zhǔn)確,避免患者自身由于要延長(zhǎng)透析時(shí)間,報(bào)體重時(shí)隨意增加體重量,引起脫水過(guò)量。
應(yīng)用低溫透析:將透析液溫度設(shè)置在35.5℃到37.0℃的低溫透析,可防止熱應(yīng)激引起的不良反應(yīng),改善自主神經(jīng)傳出纖維的功能,增強(qiáng)心肌收縮力,增加心輸出量。低溫透析可引起等壓反應(yīng)增加,增加兒茶酚胺分泌,外周阻力升高,從而升高血壓。
在透析前和透析中,應(yīng)該避免使用降壓藥,除非血壓非常高。
維持適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞比容。
積極治療心血管疾病。
導(dǎo)患者能夠辨認(rèn)透析中低血壓的癥狀和體征,以盡早介入治療。
鼓勵(lì)患者在透析中少量進(jìn)食,而不要在透析中大量進(jìn)食,尤其是不要在透析最后1h大量進(jìn)食。
鼓勵(lì)患者在透析期間限制飲水,如果有低蛋白血癥時(shí)應(yīng)該糾正。

因此,維持性血液透析患者透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生,常常是多種因素綜合作用的結(jié)果。了解與發(fā)生低血壓的高危人群和易導(dǎo)致低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素,根據(jù)不同的患者制定個(gè)體化的治療方案,采取合理有效的醫(yī)療措施,可以更好的降低透析期間維持性血透患者低血壓發(fā)生率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高透析質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生存壽命。




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